Cerere online pentru cardul european

Subsemnatul(a), identificat(ă) prin datele de la punctul 1, formulez prezenta cerere în temeiul Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, și solicit eliberarea cardului european de asigurări sociale de sănătate la adresa indicată la punctul 2.

Prezenta cerere reprezintă totodată o declarație pe propria răspundere, prin care certific că nu intenționez să utilizez cardul european pentru deplasări care au ca scop beneficierea de tratament medical. În situația în care beneficiez de servicii medicale în baza cardului european în perioada în care nu mai îndeplinesc toate condițiile în baza cărora a fost eliberat (inclusiv plata contribuției de asigurări sociale de sănătate), mă oblig să suport în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate și rambursate instituției din statul membru al UE / SEE, din Confederația Elvețiană sau din Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord unde au fost acordate aceste servicii.

Subsemnatul(a), identificat(ă) prin datele de la punctul 1, solicit eliberarea cardului european duplicat și declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, următoarele. Motivul solicitării cardului european duplicat: (urmează motivul ales la secțiunea „Motivul duplicatului”)

La pct. 3 bifați o singură opțiune. Pentru situațiile de la lit. a), b), c) și e), cererea este însoțită de o copie a actului de identitate și dovada plății contravalorii cardului european duplicat. Pentru situația de la lit. d), cererea este însoțită de o copie a actului de identitate, dovada plății contravalorii cardului european duplicat și cardul european emis inițial.