ORDINUL CNAS NR. 178 DIN 28 FEBRUARIE 2008-PARTEA I
pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
Emitent: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 280 din 10 aprilie 2008
Vazand Referatul de aprobare nr. 226 din 27 februarie 2008 al Corpului de control din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
avand în vedere:
dispozitiile art. 270 alin. (1) lit. e), art. 281 alin. (1) lit. b), art. 295 şi ale art. 296 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
dispozitiile art. 47 - 51 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizatiile de asigurări sociale de sănătate, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
dispozitiile Ordonantei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contraventiilor, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare;
dispozitiile art. 18 pct. 2 şi 10 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
dispozitiile Ordonantei Guvernului nr. 119/1999 privind controlul intern şi controlul financiar preventiv, republicata, cu modificarile ulterioare;
dispozitiile Ordinului ministrului finantelor publice nr. 946/2005 pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzand standardele de management/control intern la entitatile publice şi pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial, cu modificările şi completările ulterioare,
in temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite urmatorul ordin:
ART. 1
Se aproba Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prevazute în anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
ART. 2
La data intrarii în vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 328/2006 privind desfasurarea activitatilor de monitorizare şi control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 657 din 31 iulie 2006.
ART. 3
Compartimentele de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi din cadrul caselor de asigurări de sănătate vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 4
Prezentul ordin se publica în Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Vasile Ciurchea
Bucuresti, 28 februarie 2008.
Nr. 178.
ANEXA
NORME METODOLOGICE
privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
1. Definitii
a) Structura de control - structura specializata din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări de sănătate care efectueaza activitati de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
B) Control - activitatea efectuata de structurile de control şi desfasurata conform prevederilor legii şi ale prezentelor norme metodologice.
C) Corpul de control - structura centrala de specialitate care functioneaza la nivel de directie în cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi reglementeaza, coordoneaza şi monitorizeaza activitatea de control desfasurata de casele de asigurări de sănătate.
D) Structura teritoriala de control - serviciul/biroul/compartimentul de control din cadrul caselor de asigurări de sănătate.
E) Entitate controlata - institutia sau persoana fizica/juridica care are o relatie contractuala sau o obligaţie, conform legii, fata de casele de asigurări de sănătate sau fata de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
F) Echipa de control - colectivul care efectueaza actiuni de control, format din salariati ai structurilor de control la care pot fi cooptati şi experti din alte domenii de activitate.
G) Actiune de control - activitatea delimitata în timp, reglementata prin lege şi prezentele norme metodologice, având ca scop constatarea iregularitatilor şi disfunctionalitatilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru masuri corective menite sa le elimine si/sau propuneri de sanctiuni si/sau aplicarea de sanctiuni contraventionale, după caz.
H) Iregularitate - orice abatere de la normele legale şi procedurale în vigoare care are efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor, asiguratilor sau contribuabililor din sistem.
i) Disfunctionalitate - orice deficienta constatata care poate conduce la aparitia de iregularitati.
J) Constatare - situatie de fapt sesizata de o echipa de control, în actiunea de control, privind iregularitati sau disfunctionalitati.
K) Concluzie - exprimarea succinta a implicatiilor uneia sau mai multor constatari, incadrata în prevederile legale în vigoare de către echipa de control.
L) Masura - dispozitia prin care se urmareste eliminarea unei iregularitati, corectarea unei disfunctionalitati sau aplicarea unei sanctiuni.
2. Dispozitii generale
2.1. Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfasurare a activitatii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.
2.2. Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control şi de a le aplica în mod unitar de către structurile de control care actioneaza în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.
2.3. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumita în continuare CNAS, desfasoara activitati de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin Corpul de control şi structurile teritoriale de control.
2.4. Corpul de control realizează activitati de control, în conditiile legii, în urmatoarele domenii:
a) activitatea desfasurata de presedintii - directorii generali ai caselor de asigurări de sănătate în baza contractului de management şi a structurilor functionale din institutiile respective;
b) furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, care au avut sau au relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau, după caz, cu CNAS;
c) persoanele juridice sau fizice ai caror salariati beneficiaza de concediile şi indemnizatiile acordate în baza Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizatiile de asigurări sociale de sănătate, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
d) persoanele fizice care beneficiaza de concediile şi indemnizatiile acordate în baza Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
e) persoanele fizice care au obligaţia sa vireze contributia de asigurări sociale de sănătate la casele de asigurări de sănătate, cu exceptia celor pentru care colectarea contribuţiei se realizează de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală.
2.5. La nivelul caselor de asigurări de sănătate efectuarea controlului pentru domeniile prevazute la pct. 2.4 lit. b) (mai putin furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflati în relatie contractuala cu CNAS), lit. c), d) şi e) se realizează de structurile teritoriale de control.
2.6. Personalul cu atributii de control se legitimeaza cu legitimatia de control al carei model este prezentat în anexa nr. 1 şi cu ordinul/dispozitia de serviciu care confirma desemnarea sa pentru efectuarea controlului.
2.7. Legitimatiile de control ale personalului din cadrul Corpului de control sunt avizate de preşedintele CNAS. Legitimatiile de control ale personalului din cadrul structurilor teritoriale de control sunt avizate de directorul Corpului de control.
2.8. La organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control, acestea au obligaţia de a informa Corpul de control despre concurs. Directorul Corpului de control va desemna un membru din cadrul directiei sau al unei structuri teritoriale de control, care va face parte din comisia de concurs.
2.9.1. Personalul care îşi desfasoara activitatea în Corpul de control şi în structurile teritoriale de control este imputernicit sa constate contraventiile şi sa aplice sanctiunile prevazute la art. 305 şi 306 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi la art. 47 şi 48 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
2.9.2. Personalul care îşi desfasoara activitatea în Corpul de control şi în structurile teritoriale de control este imputernicit sa constate şi sa stabileasca sumele incasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de la cei care se fac vinovati de nerespectarea prevederilor legale în vigoare. Normele metodologice pentru stabilirea şi recuperarea sumelor incasate necuvenit de la fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sunt prevazute în anexa nr. 2.
2.9.3. Sumele incasate necuvenit de la fond se recupereaza de la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au avut sau au relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în termenul de prescripţie de 3 ani.
2.9.4. Recuperarea sumelor prevazute la pct. 2.9.3 se efectueaza de casele de asigurări de sănătate, în conditiile legii.
2.10. Personalul care îşi desfasoara activitatea în cadrul Corpului de control şi în cadrul serviciilor teritoriale de control, care efectueaza actiuni de control, şi conducatorii structurilor respective beneficiaza, conform art. 296 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, de un spor pentru complexitatea muncii de 25%, aplicat la salariul de baza, şi de alte sporuri conform legislatiei în vigoare.
2.11. Corpul de control functioneaza în subordinea directa a presedintelui CNAS, iar structurile teritoriale de control functioneaza în subordinea directa a presedintilor - directori generali ai caselor de asigurări de sănătate, exercitand o functie distincta şi independenta în interesul institutiilor publice respective. Independenta se traduce prin faptul ca, prin atributiile lor, Corpul de control şi structurile de control nu trebuie sa fie implicate în niciun fel în activitatile pe care au competenta sa le controleze.
2.12. Activitatea de control nu trebuie sa fie supusa ingerintelor externe, incepand de la stabilirea obiectivelor, realizarea efectiva a lucrarilor şi pana la comunicarea rezultatelor acesteia.
2.13. În activitatea desfasurata, membrii echipelor de control sunt obligaţi sa respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 3, şi Codul de conduita al personalului cu atributii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 4.
2.14. Actiunile de control sunt efectuate de echipe formate din cel putin doua persoane din cadrul unei structuri de control.
2.15. Personalul care efectueaza activitati de control trebuie sa aiba o atitudine impartiala, sa nu aiba prejudecati şi sa evite conflictele de interese.
2.16. Personalul care efectueaza activitati de control trebuie sa îşi indeplineasca atributiile în mod obiectiv şi independent, cu profesionalism şi integritate, potrivit normelor şi procedurilor specifice activitatii de control.
2.17. Nu pot fi desemnate sa efectueze actiuni de control persoane care sunt soti, rude sau afini pana la gradul al patrulea inclusiv cu conducatorul entitatii controlate sau cu membrii organului de conducere colectiva.
2.18. Persoanele care efectueaza controale nu trebuie implicate în vreun fel în indeplinirea activitatilor pe care în mod potential le pot controla.
2.19. În echipele de control nu pot fi nominalizate persoane care au lucrat în entitatile controlate. Aceasta interdictie se poate ridica după trecerea unei perioade de 3 luni.
2.20. Persoanele care se gasesc în una dintre situatiile prevazute la pct. 2.17, 2.18 sau 2.19 au obligaţia de a informa de indata, în scris, conducatorul structurii de control, în vederea remedierii situatiei.
2.21. Pregatirea şi experienta personalului structurilor de control constituie un element esential în atingerea obiectivelor. Acesta trebuie sa posede cunostinte, indemanare şi alte competente necesare pentru a-si exercita responsabilitatile individuale, mai ales:
a) competenta în vederea aplicarii normelor, procedurilor şi tehnicilor de control;
b) cunoasterea principiilor de baza în sistemul de asigurări sociale de sănătate, în economie, în domeniul juridic şi în domeniul tehnologiilor informatice;
c) cunostinte suficiente pentru a identifica abateri şi deficiente şi pentru a le investiga;
d) capacitatea de a comunica oral şi în scris, de a putea expune clar şi eficient obiectivele, constatarile, concluziile şi masurile propuse în urma controalelor efectuate.
2.22. Structura de control trebuie sa dispuna în mod colectiv de toata competenta şi experienta necesare în realizarea activitatii specifice.
2.23. Pentru cunostinte de stricta specialitate pot fi cooptate în echipele de control persoane din afara structurilor de control sau a caselor de asigurări de sănătate.
3. Organizarea structurilor de control în sistemul de asigurări sociale de sănătate
Structura organizatorica a structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se aproba de către preşedintele CNAS la propunerea conducatorilor caselor de asigurări de sănătate, în concordanta cu prevederile legale în vigoare.
Corpul de control al CNAS şi structurile teritoriale de control îşi vor modifica structura organizatorica numai în conditiile în care nu mai corespunde cu prevederile legale în vigoare sau nevoilor concrete de realizare a atributiilor specifice.
3.1. Corpul de control
3.1.1. Personalul din cadrul Corpului de control cu atributii în efectuarea de controale sau elaborarea de metodologii este format din functionari publici având studii superioare de lunga durata în una dintre urmatoarele specialitati: administratie publica, economica, medicala, farmacologica, tehnica sau juridica.
3.1.2. Principalele atributii ale Corpului de control din cadrul CNAS sunt:
a) elaboreaza cadrul procedural general şi alte reglementari specifice pentru activitatea de control şi proceduri operationale specifice activitatii proprii;
b) coordoneaza metodologic structurile teritoriale de control;
c) participa la organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control;
d) avizeaza legitimatiile de control ale personalului angajat în cadrul structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;
e) solicita şi centralizeaza propuneri de modificari de proceduri operationale specifice activitatii de control, venite din partea structurilor teritoriale de control;
f) elaboreaza planul anual de control pentru activitatea de control desfasurata la nivelul CNAS;
g) solicita spre analiza proiectul planului anual de control din partea structurilor teritoriale de control;
h) coordoneaza elaborarea planurilor anuale de control ale structurilor teritoriale de control, avizeaza, solicita actualizarea acestora în functie de modificarile legislative şi monitorizeaza realizarea lor;
i) desfasoara controale în sistemul de asigurări sociale de sănătate, conform legislatiei în vigoare şi în conformitate cu obiectivele şi indicatorii de performanta referitori la activitatea presedintilor - directori generali, inclusi în planul de management aprobat de preşedintele CNAS;
j) verifica sesizarile, memoriile şi reclamatiile primite de către preşedintele CNAS şi repartizate de către acesta Corpului de control;
k) transmite spre solutionare caselor de asigurări de sănătate sesizarile, memoriile şi reclamatiile primite de către preşedintele CNAS şi repartizate de către acesta Corpului de control;
l) intocmeste rapoarte de control, face constatari şi propune masuri corective menite sa elimine iregularitatile şi disfunctionalitatile constatate şi le supune spre aprobare presedintelui CNAS;
m) solicita şi centralizeaza rapoarte de activitate periodice din partea structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;
n) analizeaza, sintetizeaza şi raporteaza periodic activitatea desfasurata de structurile teritoriale de control prin rapoarte pe care le prezinta spre informare, aprobare şi dispunere de masuri presedintelui CNAS;
o) elaboreaza raportul anual al activitatii de control, în care vor fi cuprinse principalele constatari, concluzii şi masurile rezultate în urma controalelor desfasurate, pe care il inainteaza presedintelui CNAS;
p) propune modificari şi imbunatatiri ale actelor normative care reglementeaza activitatea în sistem şi care au implicatii asupra activitatii de control.
3.2. Structurile teritoriale de control
3.2.1. La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizeaza distinct structuri teritoriale de control (serviciu, birou sau compartiment), în functie de necesitatile instituţiei şi în concordanta cu obiectivele acesteia.
3.2.2. Personalul din cadrul structurilor teritoriale de control este format din functionari publici având studii superioare de lunga durata în una dintre urmatoarele specialitati: administratie publica, economica, medicala, farmacologica, tehnica sau juridica.
3.2.3. Atributiile structurilor teritoriale de control, stabilite prin regulamentul de organizare şi functionare al instituţiei din care fac parte, aprobat de preşedintele - director general al acesteia, trebuie sa contina cel putin urmatoarele atributii principale:
a) elaboreaza proceduri operationale specifice activitatii proprii în baza cadrului procedural şi a metodologiilor emise de Corpul de control;
b) intocmesc pana la data stabilită de Corpul de control proiectul planului anual de control, pe care il supun aprobarii presedintelui - director general; proiectul planului anual de control aprobat de preşedintele - director general se inainteaza spre analiza Corpului de control;
c) elaboreaza planul anual de control propriu;
d) actualizeaza planul anual de control în functie de modificarile legislative, organizatorice sau de alta natura intervenite, la solicitarile CNAS sau ale presedintelui - director general;
e) efectueaza controale conform legii şi prezentelor norme metodologice;
f) verifica şi controleaza aspectele cuprinse în memoriile, reclamatiile si/sau în sesizarile primite de către preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate şi repartizate spre solutionare structurii de control;
g) verifica şi controleaza aspectele cuprinse în memoriile, reclamatiile si/sau în sesizarile primite de către Corpul de control, transmise spre solutionare de către acesta;
h) în baza actelor de control intocmite, prezinta presedintelui - director general spre aprobare constatarile, concluziile şi masurile ce se impun;
i) urmaresc modul de implementare a masurilor dispuse prin rapoartele de control şi aprobate de preşedintele - director general;
j) efectueaza controale la solicitarea Corpului de control şi dispuse de preşedintele - director general;
k) intocmesc periodic rapoarte privind activitatea desfasurata;
l) solicita Corpului de control avizarea legitimatiei de control pentru personalul nou-angajat, în termen de 5 zile calendaristice de la emiterea deciziei de numire în functia publica a noilor angajati;
m) elaboreaza propuneri privind modificari ale actelor normative care reglementeaza activitatea în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pe care le inainteaza Corpului de control.
3.2.4. Preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicita CNAS avizul cu privire la orice modificare a structurii de control.
3.2.5. Preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicita prezenta unui membru al Corpului de control din CNAS în comisia de concurs organizata pentru ocuparea posturilor vacante din cadrul structurii teritoriale de control.
3.2.6. Structurile teritoriale de control pot desfasura şi activitati de control comune cu specialisti din alte case de asigurări de sănătate, în scopul eficientizarii activitatilor de control ce decurg din atributiile structurilor teritoriale de control Corpul de control va asigura cadrul metodologic pentru derularea activitatilor de control comune ale structurilor teritoriale de control.
4. Ghid procedural privind activitatea structurilor de control
Conducatorul structurilor de control este responsabil pentru organizarea şi desfasurarea activitatilor specifice.
4.1. Planificarea activitatii de control
Diagrama activitatii structurii teritoriale de control*)
*) Diagrama este reprodusa în facsimil.
_ __ ____
:->| Rezultate anterioare| | Referat + | | Aprobare presedinte CAS|
: | | | Plan anual |------>|Aviz Corp Control |
: |_| \ |__| |____|
: \ ^ |
:\ | |
:_________ \ | |
: _|_______ | \ ______|_______ _v__
:_|_______ |_|--->| Planificarea | | Plan anual aprobat |
: | Sesizari, petitii,|_| | anuala | | şi vizat |
: | reclamatii etc. ||____| |____|
:~~~~~~~~~~~~~~~~~~~||
:| | ________|
:| | | _____
:| _________v_____| | Verificari, comparatii, |
:| | >| analize etc.|
: v______v___ _________ / |_____|
: | Selectarea entitatii| |Efectuarea actiunii|/ |
: | controlate |-->|de control |\_________v_
: |_| |_________| \ _|_________ |
:| > __|_________ | |
:| | Note constatare, | |_|
: ___v____| procese-verbale, |_|
:| | minute etc. |
:| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
: v__ __
: |Finalizarea controlului|--->|Urmarirea şi evaluarea|
: |___||rezultatelor |_________
:| |__| |
:|^ | |
:| _______| | |
:| _______|___| |
:| _|_________ |_ | |
:| _|_________ |_| | | |
: _________v____| Corespondenta legata|_| | | ________v_
: |Raport control|-->| de masurile dispuse | | | |Raportarea periodica|..
: |____|~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ | | |_____ ____| :
: |_______v_v____ > | :
: | | Dosar control|/| :
: | |____|\ ______v :
: | ^ >|Raport activitate|:
: |________| |_______|:
:: :......:
:: : ______v_____
:............................................................: :.>|Corp Control|
|__|
Diagrama activitatii Corpului de control*)
*) Diagrama este reprodusa în facsimil.
_ __ ____
:->| Rezultate anterioare| | Referat + | | Aprobare Preşedinte |
: | | | Plan anual |------>| CNAS |
: |_| \ |__| |____|
:\ ^ |
: \ | |
:_________ \ | |
: _|_______ | \ ______|_______ _v__
:_|_______ |_|--->| Planificarea | | Plan anual aprobat |
: | Sesizari, petitii,|_| | anuala | ||
: | reclamatii etc. ||____| |____|
:~~~~~~~~~~~~~~~~~~~||
:| | ________|
:| | | _____
:| _________v_____| | Verificari, comparatii, |
:| | >| analize etc.|
: v______v___ _________ / |_____|
: | Selectarea entitatii| |Efectuarea actiunii|/ |
: | controlate |-->|de control |\_________v_
: |_| |_________| \ _|_________ |
:| > __|_________ | |
:| | Note constatare, | |_|
: ___v____| procese-verbale, |_|
:| | minute etc. |
:| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
: v__ __
: |Finalizarea controlului|--->|Urmarirea şi evaluarea|
: |___||rezultatelor |_________
:| |__| |
:|^ | |
:| _______| | |
:| _______|___| |
:| _|_________ |_ | |
:| _|_________ |_| | | |
: _________v____| Corespondenta legata|_| | | ________v_
: |Raport control|-->| de masurile dispuse | | | |Raportarea periodica|
: |____|~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ | | |_____ ____|
: |_______v_v____ > |
: | | Dosar control|/|
: | |____|\ ______v
: | ^ >|Raport activitate|
: |________| |_______|
: :
: 10 :
:..................................................................:
5. Planul de control
5.1. Elaborarea planului de control de către structurile de control
5.1.1. În vederea realizarii atributiilor proprii, structurile de control îşi desfasoara activitatea în mod planificat, în baza planului anual de control.
5.1.2. Planul anual de control va fi insotit de un referat de justificare, în care se va fundamenta motivatia alegerii obiectivelor şi repartizarii fondului de timp.
5.1.3. Elaborarea planului anual de control al Corpului de control al CNAS va avea în vedere atributiile specifice directiei.
5.1.4. La nivelul caselor de asigurări de sănătate, la elaborarea planului anual de control se va tine cont de urmatoarele aspecte:
a) numarul de furnizori de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, aflati în relatie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, pe tipuri de asistenta medicala;
b) numarul posturilor de executie ocupate din componenta structurii de control şi timpul maxim disponibil pentru activitatile de control;
c) numarul de persoane fizice autorizate şi de persoane juridice luate în evidenta casei de asigurări de sănătate;
d) obligaţivitatea unei actiuni de control, cel putin o data la 3 ani, pentru fiecare furnizor care a incheiat contract/contracte cu casa de asigurări de sănătate;
e) aspecte de neconformitate sau iregularitati sesizate de alte structuri cu atributii de control sau de structura de audit;
f) aspecte de neconformitate sesizate de către structura ierarhic superioara din cadrul CNAS.
5.1.5. Planul anual de control va fi astfel intocmit incat fondul maxim disponibil pentru actiuni de control, asa cum este acesta definit la pct. 5.1.10, sa fie folosit integral şi în conditii de eficienta.
5.1.6. Planul anual de control al Corpului de control al CNAS se aproba de preşedintele CNAS.
5.1.7. Planul anual de control al structurilor teritoriale de control, insotit de referatul de justificare, este aprobat de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Planul de control aprobat de preşedintele - director general se transmite spre avizare Corpului de control al CNAS.
5.1.8. Planul anual de control poate fi modificat în functie de schimbarile legislative, organizatorice, administrative sau la solicitarea forului ierarhic superior. Modificarile aduse planului vor fi insotite de un referat de justificare şi vor urma aceeasi cale de aprobare şi avizare ca a planului anual de control.
5.1.9. Structura planului anual de control va fi stabilită anual sau ori de cate ori este nevoie de către Corpul de control.
5.1.10. Completarea planului anual de control va avea la baza urmatorii indicatori:
a) fond de timp (FD) = numar de controlori x numar de zile lucratoare pe an;
b) fond de concedii © = numar de zile de concediu de odihna x numar de controlori;
c) fond de timp suplimentar (FS) = timp necesar pentru activitatea de raportare periodica, activitatea de pregatire profesionala şi alte activitati în afara celor de control; se recomanda ca fondul de timp suplimentar sa fie de maximum 20% din fondul de timp (FD);
d) fondul maxim disponibil pentru actiuni de control (FMD) = FD - (C+FS).
5.1.11. Obiectivele actiunilor de control vor fi stabilite în functie de riscurile identificate la nivelul instituţiei şi de tipul controlului.
5.1.12. Se recomanda ca planificarea anuala a actiunilor de control sa aiba în vedere urmatoarele criterii:
1. fondul maxim de timp disponibil va fi repartizat astfel:
a) 80% pentru actiuni de control la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale;
b) 20% pentru actiuni de control la contribuabili la fond şi respectarea prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, privind drepturile acordate;
2. pentru fiecare domeniu de asistenta medicala, planificarea actiunilor de control, raportata la numarul de contracte incheiate, se va face astfel:
a) dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu - 100% din contracte, pentru acei furnizori care au puncte de lucru în judet;
b) urgenta prespitaliceasca şi transport sanitar - 100% din contracte;
c) ingrijiri la domiciliu - 100% din contracte;
d) asistenta medicala în ambulatoriul clinic, paraclinic, medicina dentara, medicina de familie - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuarii unui control la un furnizor o data la 3 ani); la acest procent se vor urmari toate obiectivele din tematica specifica pe domeniu; peste aceasta valoare procentuala se pot urmari obiective restranse;
e) farmacii - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuarii unui control la un furnizor o data la 3 ani); la acest procent se vor urmari toate obiectivele din tematica specifica pe domeniu; peste aceasta valoare procentuala se pot urmari obiective restranse;
f) spitale - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuarii unui control la un furnizor o data la 3 ani); la acest procent se vor urmari toate obiectivele din tematica specifica pe domeniu; peste aceasta valoare procentuala se pot urmari obiective restranse;
g) recuperare şi reabilitare în ambulatoriu - 50% din contracte, daca numarul acestora este mai mare de 3. În caz ca exista cel mult 3 contracte în domeniu se va stabili un procent de 100%;
3. pentru contribuabili se va urmari verificarea cu precadere a acelora care nu sunt în evidenta casei de asigurări de sănătate, dar figureaza în evidentele Ministerului Economiei şi Finantelor;
4. pentru concedii şi indemnizatii medicale se vor prevedea cel putin 5 angajatori la care s-au constatat abateri în privinta respectarii prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
5.1.13. Termenele de elaborare, avizare şi aprobare vor fi stabilite anual de Corpul de control al CNAS şi transmise structurilor de control pe care le coordoneaza.
5.2. Derularea unei actiuni de control
Schema generala a derularii unei actiuni de control este reprezentata grafic astfel:*)
------------
*) Schema este reprodusa în facsimil.
_______
Etapa Procedura Documente
_______
_
_____ _|_________ |
| Elaborarea referatului | _|_________ |_|
__| şi a ordinului/ | | Ordin/dispozitie, |_|
| | dispozitiei de serviciu |....>| tematica, referat |
| |_____| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
| |
__| __v__
| Pregatirea | | | Avizarea referatului|
| actiunii |---|--| şi a ordinului/ |
|__| | | dispozitiei de serviciu |
| | |_____|
| | | _
| | __v__ _|_________ |
| | | Aprobarea referatului | _|_________ |_|
| |__| şi a ordinului/ | | Ordine deplasare|_|
| | dispozitiei de serviciu |....>| (daca este cazul) |
| |_____| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
______|
| _
| _____ _|_________ |
| | Prezentarea echipei si | _|_________ |_|
| __| a tematicii de control | | Ordin/dispozitie, |_|
| | |_____| | tematica|
| | | ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
| | __v__
_____v______| | Controlul obiectivelor |.....................
| Efectuarea | |--| din tematica|:
| controlului|---| |_____|:
|__| | | v
| | __v__ _|_________ |
| | | Finalizarea actiunii, | _|_________ |_|
| | | prezentarea | | Proces-verbal de|_|
| |__| constatarilor si| | constatare, note|
| | concluziilor| | explicative, copii |
| |_____| | de pe documente etc.|
| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
______|
| _____
| | Intocmirea raportului |....................
| __| de control |:
| | |_____| v
| | | _|_________ |
| | __v__ _|_________ |_|
_____v______| | Aprobarea raportului| | Raport de control, |_|
| Finalizarea| |--| de control | | adrese de inaintare |
| controlului|---| |_____| ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
|__| | |
| | __v__
| | | Transmiterea raportului |
| |__| de control |
| |_____|
______|
|
_____v_______ _______ ___
| Urmarirea | | Solicitarea, primirea | _|_ |
| indeplinirii| | şi arhivarea |_|_ |_|
| masurilor, | | corespondentei privind| | Comunicari privind|_|
| arhivarea |---| masurile implementate |<--| indeplinirea masurilor|
| raportului | | |~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
| de control | | |
|___| |_______|
5.2.1. Pregatirea actiunii de control
1. Referatul pentru declansarea actiunii de control este un document care contine fundamentarea actiunii de control şi tematica propusa spre aprobare.
2. Ordinul/dispozitia de serviciu reprezinta mandatul de interventie intocmit de structura de control şi aprobat de preşedintele CNAS sau preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispozitia de serviciu se precizeaza:
temeiul legal şi administrativ (referatul pentru declansarea actiunii de control) al efectuarii controlului;
perioada în care se desfasoara controlul;
entitatea controlata;
echipa de control;
persoana din cadrul echipei desemnata sa coordoneze actiunea de control.
3. Tematica de control face parte integranta din ordinul/dispozitia de serviciu şi contine obiectivele actiunii de control.
5.2.2. Efectuarea actiunii de control
5.2.2.1. Prezentarea echipei de control şi a tematicii
5.2.2.1.1. Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entitatii controlate ordinul/dispozitia de serviciu, tematica şi legitimatiile.
5.2.2.1.2. Personalul care lucreaza în cadrul entitatii controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezenta echipei de control, la perioada actiunii de control şi la obligaţia de a raspunde prompt solicitarilor venite din partea membrilor echipei.
5.2.2.2. Controlul obiectivelor din tematica
5.2.2.2.1. Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor intre membrii echipei şi va urmari ca actiunea de control sa se desfasoare conform prevederilor legale în vigoare.
5.2.2.2.2. Membrii echipei de control vor urma dispozitiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
5.2.2.2.3. Fiecare membru al echipei raspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile actiuni din timpul controlului.
5.2.2.2.4. În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile şi instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici şi instrumente utilizate sunt:
1. tehnici:
a) verificarea reprezinta tehnica de control cel mai frecvent utilizata. Verificarea poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau calcularea unor indicatori;
b) comparatia este un procedeu prin care se evalueaza informatii provenite din surse diferite care trebuie sa genereze aceleasi rezultate. Aceasta tehnica poate releva disfunctionalitati în privinta sistemelor de control intern ale entitatii controlate;
c) observarea directa consta în urmarirea, la fata locului, a derularii unei activitati. În activitatea de control, aceasta tehnica este utilizata pentru urmarirea respectarii conformitatii şi regularitatii, nu a performantei;
d) analiza consta în identificarea tuturor factorilor componenti ai unei activitati sau proces şi evaluarea lor, pe criterii de regularitate şi conformitate;
e) dialogul consta în discutii purtate cu personalul entitatii controlate. Dialogul poate avea ca scop obtinerea de informatii pentru abordarea în continuare a controlului sau stabilirea, de comun acord cu entitatea controlata, a unor actiuni ulterioare controlului;
f) interviul consta în elaborarea de către echipa de control a unor note de relatii adresate personalului entitatii controlate, prin care se solicita clarificarea unor aspecte legate de anumite constatari. Interviul este o tehnica obligatorie în cazul în care se constata fapte care pot atrage sanctiuni indreptate asupra unor persoane. Notele de relatii trebuie sa fie adresate tuturor partilor implicate pentru ca acestea sa îşi poata formula propriile opinii;
2. instrumente:
a) procesul-verbal de constatare este un document bilateral în care se consemneaza constatarile echipei de control. Este un act bilateral şi trebuie intocmit obligatoriu în controlul efectuat la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale. Modelul şi procedura de intocmire şi inregistrare sunt prezentate în anexa nr. 5. Entitatea controlata va semna procesul-verbal de constatare si, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia, va comunica instituţiei care a dispus actiunile de control obiectiile pe care le are fata de consemnarile din procesul verbal de constatare;
b) nota de constatare este un document unilateral în care se consemneaza constatarile echipei de control în situatia în care niciun reprezentant autorizat al entitatii controlate nu este prezent. Constatarile din nota se vor limita la obiectivele ce pot fi atinse în conditiile absentei unui reprezentant autorizat al entitatii controlate. Modelul şi procedura de intocmire şi inregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;
c) procesul-verbal de constatare şi sanctionare a contraventiei în domeniul asigurărilor sociale de sănătate este un document bilateral prin care se aplica sanctiunile contraventionale stabilite de lege pentru care structurile de control au competenta. Modelul este prezentat în anexa nr. 7;
d) solicitarea este un document prin care echipa de control se adreseaza entitatii controlate în vederea obtinerii unor documente sau asigurării unor conditii pentru desfasurarea actiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest document este proba necesara în cazul în care entitatea controlata refuza sa puna la dispozitia echipei de control documentele solicitate sau sa asigure desfasurarea actiunii de control. Modelul şi procedura de intocmire şi inregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8. Refuzul entitatii controlate de a da curs solicitarii atrage sanctiunile corespunzatoare;
e) minuta este un document de consemnare a unor stari de fapt constatate cu ocazia controlului şi care este relevant pentru atingerea obiectivelor actiunii de control. Modelul şi procedura de intocmire şi inregistrare sunt prezentate în anexa nr. 9;
f) nota de relatii este un document prin care se solicita de la o persoana informatii privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relatii este utilizata atunci cand o persoana are atributii legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informatii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul şi procedura de intocmire şi inregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10.
5.2.2.2.5. Etapele urmarite în atingerea unui obiectiv sunt:
a) analiza preliminara - consta în studierea entitatii controlate prin prisma activitatii desfasurate, a raportului cu institutia de care apartine structura de control şi a obligaţiilor reciproce;
b) documentarea - se face de către echipa de control la nivelul instituţiei de care apartine, în vederea pregatirii actiunii de control, şi la nivelul entitatii controlate, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor de control adecvate;
c) solicitarea de informatii suplimentare - se face la nivelul entitatii controlate în cazul în care informatiile şi probele obtinute nu sunt suficiente sau irefutabile;
d) elaborarea concluziilor - se face la sfarsitul actiunii de control.
5.2.2.2.6. Echipa de control va solicita copii de pe toate documentele pe care le considera necesare pentru sustinerea constatarilor şi concluziilor. Copiile vor fi semnate pentru conformitate de conducatorul sau de reprezentantul autorizat al entitatii controlate.
5.2.2.2.7. Documentele în original intocmite la solicitarea echipei de control vor fi semnate de persoanele care le-au intocmit şi avizat, după caz, şi de conducatorul sau de reprezentantul autorizat al entitatii controlate.
5.2.2.3. Incheierea actiunii
5.2.2.3.1. Echipa de control va prezenta conducerii entitatii controlate constatarile actiunii de control, cu exceptia cazului în care niciun reprezentant autorizat al entitatii controlate nu este prezent.
5.2.2.3.2. În cazul în care sunt exprimate obiectii cu privire la constatarile echipei de control, entitatea controlata le va comunica instituţiei care a dispus actiunea de control, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizarii actiunii de control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituţiei de care apartine echipa de control.
5.2.3. Intocmirea raportului de control
5.2.3.1. Valorificarea actiunilor de control se face prin intocmirea de către echipa de control a unui raport de control.
5.2.3.2. Raportul de control va fi structurat conform prevederilor prezentelor norme metodologice. Se intocmeste în doua exemplare, în termen de maximum 5 zile lucratoare de la incheierea actiunii de control. În cazuri exceptionale conducatorul instituţiei care a dispus controlul poate decide prelungirea termenului de finalizare, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sanctiuni. Aceste situatii vor fi mentionate în textul raportului.
5.2.3.3. Raportul de control va fi atasat la un dosar de control, care va fi structurat pe urmatoarele sectiuni:
A. raportul de control şi adresa de inaintare a acestuia spre aprobare, precum şi corespondenta ulterioara legata de acesta cu entitatea controlata;
B. documentele administrative care au stat la baza efectuarii actiunii de control (ordin/dispozitia de serviciu, tematica, referat de justificare, sesizari, petitii, reclamatii etc.) şi lista anexelor din sectiunea C. În lista anexelor vor fi consemnate toate documentele din sectiunea C cu denumirea şi numarul de pagini corespunzatoare;
C. documentele anexa la raportul de control. Aceasta sectiune va fi structurata pe subsectiuni, corespunzator obiectivelor din tematica de control.
Dosarul de control se arhiveaza la nivelul structurii de control care a efectuat actiunea de control.
5.2.3.4. La intocmirea raportului de control se vor respecta urmatoarele reguli:
a) constatarile actiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai problemele pe care echipa de control le-a constatat. Pentru fiecare problema se va mentiona actul normativ sau administrativ care nu a fost respectat sau a fost incalcat, precizandu-se în scris textul normei corespunzator. Se vor consemna, de asemenea, efectele iregularitatii sau disfunctionalitatii;
b) concluziile vor fi exprimate în functie de constatari şi vor fi sinteza acestora;
c) masurile propuse trebuie sa fie în concordanta cu prevederile legale în vigoare. De asemenea, acestea trebuie sa fie în concordanta cu constatarile şi concluziile din raport. Masurile propuse vor fi proportionale cu faptele, fezabile şi oportune.
5.2.3.5. Raportul de control va fi inaintat spre aprobare presedintelui CNAS sau presedintelui - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz.
5.2.3.6. Termenul pentru comunicarea implementarii masurilor de către entitatea controlata este de 30 de zile calendaristice de la primirea raportului de control. Modelul raportului de control este prezentat în anexa nr. 11.
5.2.4. Finalizarea actiunii de control
5.2.4.1. O actiune de control se consideră ca fiind finalizata după implementarea masurilor din raportul de control.
5.2.4.2. Urmarirea implementarii masurilor structurii de control care a efectuat actiunea se realizează prin desemnarea unei persoane responsabile de către conducatorul structurii de control, pentru fiecare raport de control.
5.2.4.3. Dupa primirea confirmarii implementarii masurilor de către entitatea controlata, dosarul de control se va arhiva la nivelul structurii de control pe o perioada de 3 ani şi la nivelul instituţiei de care aceasta apartine, conform prevederilor legale în vigoare.
5.2.4.4. În cazul în care entitatea controlata nu a transmis în termen legal stadiul implementarii masurilor, conducatorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Daca în termen de 3 zile lucratoare de la primirea notificarii entitatea controlata nu transmite stadiul implementarii masurilor, conducatorul structurii de control va notifica în scris despre acest fapt preşedintele CNAS sau, după caz, preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate.
5.2.4.5. Refuzul entitatilor controlate de a transmite stadiul implementarii masurilor se sanctioneaza în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
5.2.4.6. Refuzul punerii în aplicare a masurilor atrage sanctiuni, în functie de entitatea controlata, conform prevederilor legale în vigoare.
5.3. Raportarea periodica a activitatii efectuate
5.3.1. Lunar, trimestrial şi annual, structurile teritoriale transmit Corpului de control rapoarte cu privire la rezultatele activitatii desfasurate, în conformitate cu machetele de raportare trimise de către Corpul de control, pana la utilizarea sistemului informatic unic integrat. Rapoartele sunt semnate de conducatorul structurii teritoriale de control şi aprobate de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Pe baza acestor rapoarte, Corpul de control va intocmi un raport centralizat privind activitatea de control, pe care il va inainta presedintelui CNAS.
5.3.2. Raportarea activitatii de către structurile teritoriale de control se va face pana la data de 5 a fiecarei luni pentru activitatea lunii anterioare.
5.4. Dispozitii finale
5.4.1. Corpul de control al CNAS, în colaborare cu celelalte structuri teritoriale de control aflate în coordonare, va elabora Cadrul de obiective urmarit în activitatile de control, în baza caruia se vor stabili tematicile de control ale structurilor teritoriale de control. Dupa aprobare de către preşedintele CNAS, cadrul de obiective va fi publicat pe site-ul CNAS în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data intrarii în vigoare a prezentelor norme metodologice şi va fi actualizat în functie de modificarile legislative, organizatorice sau de alta natura.
5.4.2. Anexele nr. 1 - 11 fac parte integranta din prezentele norme metodologice.
0800 800 971
